Achillesseninflammation

Övning: Resonance Fotvård & Gånganalyslaboratorium

Patient: 47-årig kvinnlig netbollsspelare

Akillessenan är kroppens starkaste sena och förbinder vadmusklerna (soleus, gastrocnemius och plantaris) med hälbenet. Akillessenatendinopati är ett tillstånd som orsakar smärta, svullnad och stelhet i akillessenan och tros bero på upprepade mikroskador på senan. Det finns två typer av tendinopati – icke-insertionell, där den mellersta delen av senan drabbas, vanligtvis 2–6 cm från infästningen vid hälbenet, och insertionell, som innebär inflammation vid akillessenans infästning vid hälbenet, där smärtan vanligtvis känns direkt över infästningspunkten.

Nuläget

Patienten, en 47-årig kvinna, uppsökte vård på grund av en allmän smärta i den mellersta delen av vänster hälsena som hade pågått i 12 månader. Smärtan uppstod i samband med att hon återupptog sin sociala netbollverksamhet och började döma netbollsmatcher. Hon sökte inledningsvis fysioterapi, vilket ledde till att symtomen förbättrades och smärtan minskade, men kvarstående smärta efter matcher samt morgonsmärta och stelhet i hälsenan kvarstod.

Tidigare sjukdomshistoria

• Tidigare vrickning av vänster fotled med inåtböjning år 2005

• Minns en fraktur på vänster skenben vid 12 års ålder

Mål

• Att spela netball utan smärta

• Domare utan smärta

• Vandra Abel Tasman-leden utan smärta

Bedömning

En tydlig förtjockning kunde konstateras på vänster akillessena, 3 cm uppåt från fäststället. Det förekom varken värme eller svullnad vid smärtstället. Ingen smärta uppstod vid test med tågång på ett eller båda benen. Svag resupination vid tågång på vänster ben.

Resultat av biomekanisk undersökning

Rörelseomfånget vid förstastrålen, subtalarleden och fotledens dorsalflexion var begränsat, mer på vänster sida än på höger. Hälbenet stod i en avslappnad ställning med lätt varus, mer på vänster sida än på höger. Subtalarleden var supinerad vid stående.

Manuell supination: Minskad återgång till supination på vänster sida; hälens inversion förekommer dock, men fotleden är lateralt instabil vid full plantarflexion.

Jacks test: Positivt. Full funktion hos knäledens rörlighet. Enkel knäböjning: Medial knäavvikelse uppstår på grund av bristande funktion i knäledens övre del.

Thomas-test: Rectus femoris är spänd på båda sidor. Iliopsoas är något spänd. Flexibiliteten i iliotibialbandet är god.

Hamstringslängd: Något begränsad vid 90:90-testet. Kan uppnå 70 graders höftböjning med sträckt knä vid rakt benlyft, på båda sidor.

Lungtest: Negativt, på båda sidor. Vänster: 7 cm. Höger: 8 cm.

Översikt över biopostural bedömning

Statiskt tryck: Kroppens tyngdpunkt är förskjuten, förflyttad i sidled åt vänster. Lätt överbelastning på vänster sida, 57 %. Maximal belastningskoncentration i vänster framfot, överdriven belastningskoncentration. Överdriven överbelastning framtill, belastning på vänster framfot 56 %. Det statiska toppbelastningstrycket visade på överbelastning i mitten av vänster framfot.

Dynamiskt tryck: Överbelastning av framfoten i mitten, minimal belastning på bakfoten; Minimal belastning på första metatarsophalangealleden på båda sidor; Liten belastningsyta, vänster > höger; Minimal belastning på den laterala delen av mellanfoten; Det dynamiska trycket visade på hög belastning på framfoten, minimal belastning på bakfoten och minimal belastning på första metatarsophalangealleden

Gånganalys med löpband

Hälisättningen skedde lateralt på vänster sida; foten förblir relativt supinerad på vänster sida under hela gångcykeln. Det förekom en lätt medialt driven abduktionsrotation, med en lateral tåavstamp.

Videoanalys av gångmönster

Kontralateral Trendelenburg-ställning uppträder under mitten av steget, vilket leder till en ganska sidleds riktad avstampning med tårna. En betydande rotation av bäckenet sker i tvärplanet. Minskad höftflexion och höftextension på båda sidor. Detta leder till att det krävs ökad framdrivningskraft från den bakre vadmuskulaturen och hälsenan.

Diagnos

Översikt

Patientens slutgiltiga diagnos är tendinopati i vänster akillessena i mittpartiet (3 cm proximalt om senans fästpunkt), till följd av en tidigare skada och fortsatt aktivitet med höga belastningar i kombination med otillräcklig styrka i proximala och nedre extremiteterna samt bristfällig fotmekanik.

Överväganden vid differentialdiagnos

Delvis bristning i akillessenan; Bursit bakom hälbenet; Impingement i fotledens baksida. Inflammatorisk artropati

Orsaker

Ämnen Riskfaktorer

Ålder, förhöjt BMI, plötslig ökning av träningsintensiteten, felaktig träning, olämpliga skor (Simpson & Howard, 2009), eventuell familjehistoria av tendinopati i hälsenan (Kraemer et al., 2012).

De biomekaniska orsakerna till att patientens smärta i akillessenan inte har avtagit beror på patientens supinerade fotmekanik på vänster sida, med begränsad ledrörlighet som leder till försämrad funktion i sagittalplanet, minskad framdrivning, bristande stötdämpning och minskad belastningsyta både vid gång och löpning. Ökade belastningskrafter på akillessenan till följd av lateralt riktade markreaktionskrafter samt krafter som orsakar utåtvridning vid skenbenet.

Dessutom bidrar hennes svaghet och stelhet i de proximala musklerna till en ökad belastning på hälsenan, vilket beror på en minimal aktivering av gluteus maximus och bristande framdrivning i de proximala delarna, vilket tvingar hennes bakre vadmuskulatur att kompensera.

Behandling

Skor

Byt ut dina netbollsskor mot ett par neutrala, stabila netbollsskor med minimalt motstånd vid böjning i framfoten för bättre framdrivning, 10 mm hälhöjd, komfort, passform och känsla.

Formthotics

Formthotics med dubbel densitet, skräddarsydda med bilaterala laterala förfotsstöd som sträcker sig från styloidutskottet distalt ända fram till mellanfoten, för att på bästa sätt minska de supinatoriska krafterna som uppstår från tidig mittfas till framdrivningsfasen och för att optimalt aktivera windlass-mekanismen. Detta ökar därmed stötytan vid belastning, förbättrar stötdämpningen och minskar den laterala böjningen av akillessenan. Forskning tyder på att lateralt riktade krafter som uppstår i den tidiga fasen av gångcykeln, tillsammans med medialt riktade krafter i den sena fasen, kan vara riskfaktorer för akillessenit (Van Ginckel et al., 2008). Skräddarsydda ortoser i kombination med excentriska belastningsprogram för akillessenan är effektiva för att minska smärta hos symtomatiska patienter med akillessenit.

Styrketräning

Program för excentrisk belastning av hälsenan – Excentrisk styrketräning, som innebär att muskeln aktivt sträcks ut, är en effektiv behandling som främjar bildandet av nytt kollagen (Simpson & Howard, 2009). 15 repetitioner på det drabbade benet, utförda i 3 set. Utförs både med knäet i flexion och knäet i extension för att maximalt belasta vadmusklerna soleus och gastrocnemius. Utför detta två gånger per dag, varje dag. I 12 veckor. Öka belastningen med 5 kg i taget i takt med att symtomen lindras.

Sträckning av vadmuskeln för att förbättra rörelseomfånget vid dorsalflexion i fotleden, eftersom en dorsalflexion på 10 grader krävs under stödfasen i gångcykeln. Stelhet i hamstringsmusklerna och gastrocnemius-soleus-komplexet är en diagnostisk faktor för akillessenit (Simpson & Howard, 2009).

Stärkning av de proximala glutealmusklerna – Förändrad knäkinematik och minskad muskelaktivitet är förknippade med akillesseninflammation hos löpare (Azevedo et al., 2009). Studier har visat att det finns ett samband mellan aktiveringen av gluteus maximus och gluteus medius och deras inverkan på kinematiken i ben och fotled, vilket kan leda till ökad inversion och eversion av bakfoten, vilket är en riskfaktor för akillessenit (Franettovich Smith et al., 2014).

Patienten arbetar för närvarande med att stärka den proximala delen av gluteus medius och gluteus maximus. Stretching av iliopsoas och rectus femoris var också viktigt.

Funktionell aktivering – det är avgörande att gluteus maximus fungerar optimalt under gång- och löpcykeln, eftersom denna muskel styr höftens extension. I litteraturen har man funnit att minskad höftextension leder till ökad plantarflexion i fotleden, och att tidiga och överdrivna plantarflexionsmoment i fotleden har visat sig korrelera med akillessenit (Frannetovich Smith et al., 2014). Aktivering av gluteus maximus kan därför vara en avgörande proximal faktor vid akillesseninflammation.

Handlingsplan (uppföljning av patienter)

Patientinformation – Se till att övningarna utförs dagligen för att uppnå maximal effekt och positiva resultat. Gradvis tillvänjning till ortoser. Lämpliga skor med bra egenskaper för alla aktiviteter. Anpassning av träningsprogrammet för att minska risken för överbelastning. Patientuppföljning – Patienten undersöktes vid 2/52, sedan vid 6/52 efter att ortoser hade satts in. Vid detta skede hade patienten arbetat med excentrisk belastning och proximala övningar i 8 veckor, och all smärta hade försvunnit. Patienten fortsatte med ovanstående i ytterligare 4/52, sedan kunde behandlingen avbrytas. Uppföljning efter 12 månader om inga problem uppstår tidigare.

Målsatta resultat

Ingen smärta under matchen, efter matchen och ingen smärta följande morgon. Gick igenom Abel Tasman Track utan smärta

Ytterligare information om resultatmått

Mätning av smärta och funktionsnedsättning

VISA (Victoria Institute of Sport Assessment Achilles Questionnaire) ger ett index som anger den kliniska svårighetsgraden av akillessenit. Det rör sig om en sjukdomsspecifik numerisk skala, som enligt forskning vanligtvis uppvisar högre känslighet och specificitet än skalor för allmänt bruk (Robinson et al., 2001). Frågeformuläret fylls i av patienten och ger ett totalt numeriskt värde på 100 (där 100 är full poäng) baserat på områdena smärta, funktion i vardagen och idrottsaktivitet. Ju högre poäng, desto mindre allvarlig är akillessenit. Patienter som får 100 poäng är symptomfria.

PDI (smärt- och funktionsnedsättningsindex)

Denna enkät mäter hur smärtan påverkar personens förmåga att utföra viktiga vardagliga aktiviteter (Chibnall, 1994). Komplex är för snävt (https://www.aofas.org/footcaremd/ treatments/Pages/Achilles- Tendinosis-Surgery. aspx).