Tendinopatia de Aquiles

Prática:Resonance Podiatry & Gait Labs

Paciente:jogadora de netball de 47 anos

O tendão de Aquiles é o tendão mais forte do corpo e une os músculos da panturrilha (sóleo, gastrocnêmio e plantar) ao calcâneo. A tendinopatia de Aquiles é uma condição que causa dor, inchaço e rigidez no tendão de Aquiles e acredita-se que seja causada por microtraumas repetidos no tendão. Há dois tipos de tendinopatia: a não insercional, em que a porção média do tendão é afetada, geralmente de 2 a 6 cm da inserção até o calcâneo, e a insercional, que envolve inflamação na inserção do tendão de Aquiles no calcâneo; a dor geralmente é sentida diretamente sobre o ponto de inserção.

Situação atual

A paciente, uma mulher de 47 anos de idade, apresentava dor generalizada na porção média do tendão de Aquiles do lado esquerdo há 12 meses. O início da dor foi desencadeado por um retorno ao netball social e à arbitragem de jogos de netball. Inicialmente, procurou tratamento fisioterápico, o que resultou em melhora dos sintomas e diminuição da dor, mas a dor residual contínua pós-jogo, a dor matinal e a rigidez do tendão de Aquiles permaneceram.

Histórico médico anterior

• Entorse anterior do tornozelo esquerdo por inversão em 2005

• Lembra de uma fratura na tíbia da perna esquerda aos 12 anos de idade

Objetivos

• Para jogar netball sem dor

• Árbitro sem dor

• Trek Abel Tasman Track sem dor

Avaliação

Havia um espessamento palpável no tendão de Aquiles esquerdo 3 cm proximal à inserção. Não havia calor ou inchaço no local da dor. Não havia dor no teste da ponta do pé em série com uma ou duas pernas. Fraca ressupinação com a ponta do pé na perna esquerda.

Achados do exame biomecânico

Havia limitação da amplitude de movimento do primeiro raio, da articulação subtalar e da dorsiflexão do tornozelo, mais do lado esquerdo do que do direito. Postura relaxada do calcâneo em posição de varo leve, mais à esquerda do que à direita. A articulação subtalar estava supinada na postura.

Supinação manual: Diminuição da ressupinação no lado esquerdo, ocorrendo inversão do calcanhar, porém lateralmente instável na extensão final da flexão plantar do tornozelo.

Teste de Jack: Positivo. Funcionalidade completa do molinete rígido disponível. Flexão única do joelho: Ocorre desvio medial do joelho devido a insuficiências proximais.

Teste de Thomas: Reto femoral apertado bilateralmente. Iliopsoas levemente contraído. Boa flexibilidade da banda iliotibial.

Comprimento dos isquiotibiais: Teste 90:90 dos isquiotibiais ligeiramente restrito. Capaz de atingir 70 graus de flexão do quadril com o joelho estendido na elevação da perna reta, bilateralmente.

Teste de estocada: Negativo, bilateralmente. Esquerda: 7 cm Direita: 8 cm.

Visão geral da avaliação biopostural

Pressão estática: o centro de gravidade do corpo é descentralizado, deslocado lateralmente para o lado esquerdo. Hipercarga leve do lado esquerdo, 57%. Concentração máxima de carga no antepé esquerdo, concentração excessiva de carga. Sobrecarga anterior excessiva, carga no antepé 56% do lado esquerdo. O pico de pressão de carga estática revelou hipercarga no antepé central do pé esquerdo.

Pressão dinâmica: Carga central no antepé, carga mínima no retropé; carga mínima no 1º MTPJ bilateralmente; baixa área de superfície de suporte de peso L > R; carga mínima na coluna lateral do meio do pé; a pressão dinâmica revelou alta carga no antepé, carga mínima no retropé e carga mínima no 1º MTPJ

Análise de marcha por vídeo em esteira

Houve batida lateral do calcanhar no lado esquerdo; permanece razoavelmente supinado no lado esquerdo durante a marcha. Havia uma leve torção abdutora medial, com um dedo do pé lateral.

Análise de marcha por vídeo

Trendelenburg contralateral ocorrendo durante o meio da postura e, consequentemente, um dedo do pé lateral baixo. Rotação pélvica significativa ocorrendo no plano transversal. Diminuição da flexão e extensão do quadril bilateralmente. Assim, resultando em maior propulsão exigida do complexo posterior da panturrilha/tendão de Aquiles.

Diagnóstico

Visão geral

O diagnóstico definitivo do paciente é de tendinopatia de Aquiles na porção média do lado esquerdo (3 cm proximal à inserção do TA), secundária a lesão anterior e atividade contínua de alto impacto com força inadequada nos membros inferiores e proximais e mecânica insuficiente do pé.

Considerações sobre o diagnóstico diferencial

Ruptura parcial do tendão de Aquiles; bursite retrocalcânea; impacto posterior do tornozelo. Artropatia inflamatória

Causas

Fatores de risco dos indivíduos

Idade, aumento do IMC, aumento repentino da intensidade do treinamento, erro de treinamento, calçados inadequados (Simpson & Howard, 2009), possível histórico familiar de tendinopatia do TA (Kraemer et al., 2012).

Razões biomecânicas pelas quais a dor no tendão de Aquiles do paciente não se resolveu devido à mecânica do pé supinado do paciente no lado esquerdo, com amplitude de movimento articular limitada, resultando em menor facilitação do plano sagital, propulsão reduzida, falta de absorção de choque e menor área de superfície de suporte de peso durante a marcha e a corrida. Aumento das forças de carga da AT devido às forças de reação do solo direcionadas lateralmente e às forças de rotação externa que ocorrem na tíbia.

Além disso, sua fraqueza e inflexibilidade proximal estão contribuindo para o aumento da carga no tendão de Aquiles devido à ativação mínima do glúteo máximo e à falta de propulsão que ocorre proximalmente, forçando o complexo posterior da panturrilha a compensar.

Tratamento

Calçados

Substitua o tênis de netball por um tênis de netball neutro e estável, com resistência mínima à flexão do antepé para propulsão, inclinação/drop de 10 mm, conforto, ajuste e sensação.

Formtóticos

Formthotics de densidade dupla personalizados com posicionamentos laterais bilaterais no antepé que se estendem do processo estiloide distalmente até a correia, para reduzir de forma otimizada as forças supinatórias que ocorrem desde o início da meia-posição até a propulsão, e envolver de forma otimizada o mecanismo do molinete. Assim, aumentando a sustentação de peso, aumentando a absorção de choque e reduzindo o arqueamento lateral do tendão de Aquiles. Pesquisas sugerem que as forças direcionadas lateralmente que ocorrem na fase inicial da marcha com forças direcionadas medialmente na fase final da marcha podem ser fatores de risco para a tendinopatia de Aquiles (Van Ginckel et al., 2008). Órteses personalizadas em conjunto com programas de carga excêntrica do tendão de Aquiles são eficazes na redução da dor em pacientes sintomáticos com tendinopatia de Aquiles.

Treinamento de força

Programa de carregamento excêntrico do tendão de Aquiles - O treinamento de força excêntrico, que envolve o alongamento ativo do músculo, é uma terapia eficaz que ajuda a promover a formação de novo colágeno (Simpson & Howard, 2009). 15 repetições na perna sintomática, realizadas em 3 séries. Realizado com o joelho em flexão e com o joelho em extensão para carregar ao máximo os músculos sóleo e gastrocnêmio da panturrilha. Faça isso duas vezes por dia, todos os dias. Durante 12 semanas. Aumentar a carga em incrementos de 5 kg conforme ditado pelo alívio dos sintomas.

Alongamento da panturrilha para melhorar a amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo, pois são necessários 10 graus de dorsiflexão do tornozelo durante a fase de apoio do ciclo da marcha. A inflexibilidade dos isquiotibiais e do complexo gastrocnêmio-sóleo é um fator de diagnóstico da tendinopatia de Aquiles (Simpson e Howard, 2009).

Fortalecimento do glúteo proximal - A cinemática alterada do joelho e a atividade muscular reduzida estão associadas à tendinopatia de Aquiles em corredores (Azevedo et al., 2009). Estudos descobriram que há uma correlação entre a ativação do glúteo máximo e do glúteo médio e seu impacto na cinemática que ocorre na perna e no tornozelo, o que pode resultar em maior inversão e eversão do retropé, que é um fator de risco para a tendinopatia de Aquiles (Franettovich Smith et al., 2014).

Atualmente, a paciente está trabalhando a força proximal do glúteo médio e do glúteo máximo. O alongamento do iliopsoas e do reto femoral também foi importante.

Ativação funcional - é fundamental que o glúteo máximo funcione de forma ideal durante a marcha e a corrida, pois ele controla a extensão do quadril. Foi constatado na literatura que, com a redução da extensão do quadril, há um aumento da flexão plantar do tornozelo, e os momentos de flexão plantar precoce e excessiva no tornozelo foram correlacionados com a tendinopatia de Aquiles (Frannetovich Smith et al., 2014). Portanto, a ativação do glúteo máximo pode ser um componente proximal crucial para a tendinopatia do TA.

Plano de gerenciamento (acompanhamento do paciente)

Educação do paciente - Assegure-se de que os exercícios sejam realizados diariamente para obter o máximo de benefícios e resultados positivos. Introdução gradual das órteses. Calçados apropriados, bons parâmetros de calçados para todas as atividades. Modificação do regime de exercícios para reduzir o risco de sobrecarga. Revisão do paciente - Paciente atendido em 2/52, depois em 6/52 após a implementação das órteses. Nesse estágio, o paciente estava trabalhando com carga excêntrica e trabalho proximal há 8 semanas, e toda a dor havia sido resolvida. O paciente continuou com o procedimento acima por mais 4/52, depois pôde interromper. revisão de 12 meses prevista, a menos que haja algum problema anterior.

Resultados relacionados às metas

Sem dor durante o jogo, após o jogo e sem dor na manhã seguinte Concluiu a trilha Abel Tasman sem dor

Informações adicionais sobre medidas de resultados

Medida de dor e incapacidade

O VISA (Victoria Institute of Sport AssessmentAchilles Questionnaire) fornece um índice para indicar a gravidade clínica da tendinopatia de Aquiles. Trata-se de uma escala numérica específica para a condição, que, segundo pesquisas, normalmente oferece maior sensibilidade e especificidade do que as escalas de uso geral (Robinson et al., 2001). Trata-se de um questionário preenchido pelo paciente que fornece um valor numérico total de 100 (100 é a pontuação perfeita) com base nos domínios da dor, função na vida diária e atividade esportiva. Quanto maior a pontuação, menos grave é a tendinopatia de Aquiles. Os pacientes com pontuação 100 são assintomáticos.

PDI (Índice de Dor e Incapacidade)

Esse questionário mede o impacto que a dor tem sobre a capacidade da pessoa de realizar atividades essenciais da vida diária (Chibnall, 1994). O complexo está muito apertado (https://www.aofas.org/footcaremd/ treatments/Pages/Achilles- Tendinosis-Surgery. aspx).