Achillova tendinopatie

Praxe:Resonance Podiatry & Gait Labs

Pacient:47letá hráčka netballu

Achillova šlacha je nejsilnější šlacha v těle, která spojuje lýtkové svaly (soleus, gastrocnemius a plantaris) s patní kostí. Achillova tendinopatie je onemocnění způsobující bolest, otok a ztuhlost Achillovy šlachy a předpokládá se, že je způsobena opakovaným mikrotraumatem šlachy. Existují dva typy tendinopatie - neinzertní, kdy je postižena střední část šlachy, obvykle 2-6 cm od inzerce do patní kosti, a inzertní, která zahrnuje zánět v místě inzerce Achillovy šlachy do patní kosti, bolest je obvykle pociťována přímo nad místem inzerce.

Aktuální situace

Pacientka, 47letá žena, trpěla generalizovanou bolestí střední části Achillovy šlachy na levé straně, která trvala 12 měsíců. Nástup bolesti byl vyvolán návratem ke společenskému nohejbalu a rozhodování nohejbalových zápasů. Zpočátku vyhledala fyzioterapeutickou léčbu, která vedla ke zlepšení příznaků a zmírnění bolesti, nicméně přetrvávající reziduální bolest po zápase a ranní bolest a ztuhlost Achillovy šlachy zůstaly.

Anamnéza

• Předchozí podvrtnutí levého kotníku v roce 2005

• Vzpomíná na zlomeninu holenní kosti levé nohy ve věku 12 let.

Cíle

• Hrát netball bez bolesti

• Rozhodčí bez bolesti

• Trek Abel Tasman Track bez bolesti

Hodnocení

V levé Achillově šlaše bylo hmatné zesílení 3 cm proximálně od inzerce. V místě bolesti nebylo přítomno žádné teplo ani otok. Při sériovém testu na špičkách obou nohou ani na jedné noze nebyla přítomna žádná bolest. Slabá resupinace špičkou prstu na levé noze.

Výsledky biomechanického vyšetření

Rozsah pohybu prvního paprsku, subtalárního kloubu a dorziflexe hlezna byl omezený, levá strana více než pravá. Uvolněný kalkaneální postoj v mírném varózním postavení, levá strana více než pravá. Subtalární kloub byl při postoji supinovaný.

Manuální supinace: Snížená resupinace na levé straně, inverze paty, avšak laterálně nestabilní při plantarflexi kotníku na konci rozsahu.

Jackův test: Pozitivní. Pevný, plně funkční naviják k dispozici. Jediný ohyb v koleni: V důsledku proximální insuficience dochází k mediální deviaci kolene.

Thomasův test: Rectus femoris je oboustranně napjatý. Iliopsoas mírně napjatý. Flexibilita iliotibiálního pásu dobrá.

Délka hamstringů: Mírně omezený test hamstringů 90:90. Schopnost dosáhnout 70 stupňů flexe v kyčli s nataženým kolenem při zvednutí rovné nohy, oboustranně.

Výpadový test: Oboustranně negativní. Vlevo: 7 cm Vpravo: 8 cm.

Přehled biopostupového hodnocení

Statický tlak: Těžiště těla je decentralizované, posunuté na levou stranu. Levá strana mírně přetížená, 57 %. Maximální koncentrace zátěže v levém přednoží, nadměrná koncentrace zátěže. Nadměrné přední přetížení, zatížení přednoží 56 % na levé straně. Statický maximální zatěžovací tlak odhalil hyperpřetížení v centrální části přednoží levé nohy.

Dynamický tlak: Minimální zatížení 1. MTPJ oboustranně; Nízká plocha nosné plochy L > R; Minimální laterální zatížení středního sloupce chodidla; Dynamický tlak odhalil vysoké zatížení přední části chodidla, minimální zatížení zadní části chodidla a minimální zatížení 1. MTPJ.

Video analýza chůze na běžeckém pásu

Na levé straně docházelo k laterálnímu nárazu paty; levá strana zůstává po celou dobu chůze poměrně supinovaná. Došlo k mírnému mediálně vedenému abdukčnímu zkroucení s laterálním odnožováním.

Video analýza chůze

Kontralaterální Trendelenburg během středního kroku a následně poměrně boční odklonění špičky při nízkém převodu. Výrazná rotace pánve v příčné rovině. Oboustranně snížená flexe a extenze v kyčli. Výsledkem je zvýšená hybnost vyžadovaná od zadního lýtkového komplexu/Achillovy šlachy.

Diagnóza

Přehled

Definitivní diagnóza pacienta je levostranná středová (3 cm proximálně od AT insertu) Achillova tendinopatie, sekundárně v důsledku předchozího zranění a pokračující vysoce nárazové aktivity s nedostatečnou silou proximální a dolní končetiny a nedostatečnou mechanikou nohy.

Úvahy o diferenciální diagnostice

Částečné natržení Achillovy šlachy; Retrokalkaneální burzitida; Zadní impingement kotníku. Zánětlivá artropatie

Příčiny

Rizikové faktory subjektů

Věk, zvýšený BMI, náhlé zvýšení intenzity tréninku, tréninková chyba, nevhodná obuv (Simpson & Howard, 2009), možná rodinná anamnéza AT tendinopatie (Kraemer et al., 2012).

Biomechanické důvody, proč se bolest Achillovy šlachy u pacientů nepodařilo vyřešit, jsou způsobeny supinovanou mechanikou chodidla na levé straně s omezeným rozsahem pohybu v kloubu, což má za následek sníženou facilitaci v sagitální rovině, sníženou propulzi, nedostatečné tlumení nárazů a sníženou plochu nosné plochy při chůzi i běhu. Zvýšené síly zatížení AT díky laterálně působícím silám reakce na zem a silám vnější rotace vyskytujícím se na holenní kosti.

Navíc její proximální slabost a neflexibilita přispívají ke zvýšenému zatížení Achillovy šlachy v důsledku minimální aktivace hýžďového svalu a nedostatečné propulze v proximální části, což nutí její zadní lýtkový komplex kompenzovat.

Léčba

Obuv

Vyměňte nohejbalovou obuv za neutrální, stabilní nohejbalovou obuv s minimálním odporem při ohybu přední části nohy pro pohon, 10mm roztečí/ropou, pohodlím, střihem a pocitem.

Formthotics

Formthotics s dvojitou hustotou a oboustranným bočním postingem v přední části chodidla, který se táhne od styloidního výběžku distálně až k pásku, aby se optimálně snížily supinační síly vznikající od počátku středního kroku až po propulzi a optimálně se zapojil mechanismus windlass. Tím se zvyšuje nosnost SA, zvyšuje se tlumení nárazů a snižuje se boční prohnutí Achillovy šlachy. Výzkum naznačil, že laterálně orientované síly vyskytující se v časné fázi chůze s mediálně orientovanými silami v pozdní fázi chůze mohou být rizikovými faktory pro vznik Achillovy tendinopatie (Van Ginckel et al., 2008). Ortézy na míru ve spojení s excentrickými programy zatěžování Achillovy šlachy jsou účinné při snižování bolesti u symptomatických pacientů s Achillovou tendinopatií.

Silový trénink

Program excentrického zatěžování Achillovy šlachy - excentrický silový trénink, který zahrnuje aktivní prodlužování svalu, je účinnou terapií, která pomáhá podporovat tvorbu nového kolagenu (Simpson & Howard, 2009). 15 opakování na symptomatické noze, prováděných ve 3 sériích. Provádí se jak s kolenem ve flexi, tak s kolenem v extenzi, aby se maximálně zatížily lýtkové svaly soleus a gastrocnemius. Provádějte dvakrát denně, každý den. Po dobu 12 týdnů. Zátěž zvyšujte po 5 kg podle zmírnění příznaků.

Protažení lýtek pro zlepšení rozsahu pohybu v dorziflexi kotníku, protože během fáze postoje při chůzi je zapotřebí 10 stupňů dorziflexe kotníku. Nepružnost hamstringů a komplexu gastrocnemius-chodidlo je diagnostickým faktorem Achillovy tendinopatie (Simpson & Howard, 2009).

Posílení proximálního gluteálního svalstva - Změněná kinematika kolene a snížená svalová aktivita jsou spojeny s Achillovou tendinopatií u běžců (Azevedo et al., 2009). Studie zjistily, že existuje souvislost mezi aktivací gluteus maximus a gluteus medius a jejich vlivem na kinematiku probíhající na noze a kotníku, což může mít za následek zvýšenou inverzi a everzi zadní části chodidla, která je rizikovým faktorem pro vznik Achillovy tendinopatie (Franettovich Smith et al., 2014).

Pacientka v současné době pracuje na proximální síle hýžďového svalu a hýžďového svalu. Důležité bylo také protažení iliopsoas a rectus femoris.

Funkční aktivace - je nezbytné, aby hýžďový sval byl optimálně funkční během chůze a běhu, protože řídí extenzi v kyčli. V literatuře bylo zjištěno, že při snížené extenzi v kyčli dochází ke zvýšené plantarflexi kotníku a bylo zjištěno, že časné a nadměrné plantarflexní momenty v kotníku korelují s Achillovou tendinopatií (Frannetovich Smith et al., 2014). Aktivace glute maxu tedy může být klíčovou proximální složkou AT tendinopatie.

Plán řízení (sledování pacienta)

Vzdělávání pacientů - Zajistěte, aby se cvičení provádělo denně pro dosažení maximálního prospěchu a pozitivních výsledků. Postupné zavádění ortéz. Vhodná obuv, dobré parametry obuvi pro všechny aktivity. Úprava cvičebního režimu s cílem snížit riziko přetížení. Kontrola pacienta - Pacient je kontrolován ve 2/52, poté 6/52 po zavedení ortéz. V této fázi již pacient 8 týdnů pracoval s excentrickou zátěží a proximální prací a všechny bolesti ustoupily. Pacient pokračoval ve výše uvedeném po dobu dalších 4/52, poté mohl přestat. Po 12 měsících má být provedena kontrola, pokud předtím nenastanou žádné problémy.

Výsledky související s cílem

Bez bolesti během hry, po hře a bez bolesti následujícího rána Dokončení Abel Tasman Track bez bolesti

Další informace o výsledkových opatřeních

Opatření pro bolest a postižení

Dotazník VISA (Victoria Institute of Sport AssessmentAchilles Questionnaire) poskytuje index pro určení klinické závažnosti Achillovy tendinopatie. Jedná se o číselnou stupnici specifickou pro daný stav, která podle výzkumu obvykle poskytuje vyšší senzitivitu a specificitu než stupnice pro obecné účely (Robinson et al., 2001). Jedná se o dotazník vyplňovaný pacientem, který poskytuje celkovou číselnou hodnotu ze 100 (100 je dokonalé skóre) na základě oblastí bolesti, funkce v každodenním životě a sportovní aktivity. Čím vyšší je skóre, tím méně závažná je Achillova tendinopatie. Pacienti, kteří dosáhnou skóre 100, jsou asymptomatičtí.

PDI (index bolesti a disability)

Tento dotazník měří dopad bolesti na schopnost člověka vykonávat základní činnosti každodenního života (Chibnall, 1994). Komplex je příliš těsný (https://www.aofas.org/footcaremd/ treatments/Pages/Achilles- Tendinosis-Surgery. aspx).