Diabetes mellitus T2

Praxe:Laboratoře Resonance Podiatry a Gait Labs

Pacient:57letá žena

Diabetes mellitus patří do skupiny metabolických onemocnění. Jedná se o onemocnění s chronickou hyperglykémií způsobenou nedostatkem inzulinu, inzulinovou rezistencí nebo obojím. Výsledkem je zhoršená schopnost organismu využívat glukózu k získávání energie. I když se příčiny a následky diabetu 1. a 2. typu liší, dlouhodobé důsledky jsou stejné. Předpokládá se, že u 1. typu jde o autoimunitní reakci, která vede k úplnému nedostatku inzulinu, zatímco u 2. typu tělo inzulin stále produkuje, ale buď ho neprodukuje dostatek, nebo inzulin, který produkuje, není buňkami přijímán. Většina případů cukrovky je 2. typu. Často je považována za nemoc "životního stylu", protože souvisí s obezitou a sedavým způsobem života. Jedinci mohou mít cukrovku již několik let před stanovením diagnózy.

Aktuální situace

Pacientce, 57leté ženě, byl v roce 1996 diagnostikován diabetes mellitus 2. typu (T2DM). V anamnéze má dlouhodobé bolesti plantární první MTPJ.

Zdravotní stav v minulosti

Anamnéza oboustranné Achillovy tendinopatie; anamnéza parestezie v číslech 3-5 na pravé noze; anamnéza pálení paty na pravé noze; anamnéza předchozí oboustranné ulcerace na plantárních IPJ halluxu.

Léky

Tyroxin, metformin, cilazapril, vitaminy; HbA1c 42mmol/mol (dobře zvládnutý); vysoký BMI 140kg

Cíle

Chůze bez bolesti; zintenzivnění chůze za účelem cvičení a hubnutí.

Hodnocení

Klíčová zjištění z vyšetření

Bolest při palpaci mediálních a laterálních sesamoidů obou chodidel; oboustranně přítomno zesílení střední části Achillovy šlachy. Laterální stlačení přednoží pozitivní na neuritidu +/- neuroma; test kapilárního náplně 3 s oboustranně v mezích normy (WNL); DP/ PT pulzy mírně snížené, oboustranně; test monofilament 10/10, oboustranně (WNL) Reflexy WNL oboustranně; pravá pes cavus struktura nohy; STJ varum, přednoží ve valgozitě; přednoží plantarflektované na zadonoží oboustranně; Velmi plantarflexní první paprsky; retrakce prstů; omezená everze STJ; omezená dorziflexe kotníku; laterální nestabilita a slabá resupinace; hrudní kyfóza, zadní sklon pánve; celkové přetížení pravé strany, staticky; přetížení 2. a 5. hlavy MT, staticky; malá nosná plocha, staticky i dynamicky.

Bioposturální analýza Statický tlak

R>L celkové přetížení; vrcholné přetížení R>L 5. hlavy MT; přetížení R>L 2. hlavy MT; vůbec žádný kontakt laterálního sloupce; minimální nebo žádný kontakt číslic; nízká plocha nosné plochy oboustranně.

Bioposturální analýza Dynamický tlak

• Průměrné hodnoty plochy

• Žádný boční kontakt se sloupem

• Vysoké přetížení hlavice plantární metatarzální kosti

• Nízká nosná plocha

• Minimální kontakt číslic

Video analýza chůze: Chůze

Úzký základ chůze. Hyperaktivita dlouhých natahovačů (Extensor Hallucis Longus - EHL) a dlouhých natahovačů (Extensor Digitorum Longus - EDL) oboustranně během švihové fáze. Malíčci zvednutí a nekontaktní po celou dobu postoje. Neutrální došlap na patu, neutrální na začátku postoje a uprostřed kroku, žádné pronační momenty, velké abdukční zkroucení v důsledku slabé dorziflexe kotníku, žádný windlass propulsion a nízký převod špičky. Žádná extenze v kyčlích, krátká délka kroku. Trendelenburg v polovině postoje. Posturální kolísání na pravou stranu, nadměrné kolísání v čelní rovině. Žádný švih paží.

Diagnóza

Tento pacient má následující rizikové faktory, které ho předurčují k budoucímu riziku ulcerace:

T2DM léčený metforminem. Anamnéza ulcerace na plantární straně halluxu, oboustranně. Pes cavus struktura nohy, retrakce prstů. Strukturální kloubní omezení a deformita chodidla. Fokální oblasti vysokého tlaku v přednoží jak staticky, tak při chůzi. Vysoký BMI. Nedostatek pohybu. Špatná strava. Snížené pulzy dorsalis pedis a zadní tibie, oboustranně. Mírný nástup par estézie.

Léčba

• Biomedicínský management

• Formthotics na míru

• Změny obuvi

• Vzdělávání v oblasti každodenních kontrol nohou

• Roční kontroly diabetické nohy

• Odeslání k dietologovi

• Vzdělávání v oblasti pravidelného cvičení

• Testování HbA1c

Úpravy formy řízení

Dual Density Formthotics - modifikace zahrnující oboustranné boční posunutí sahající od zadní části chodidla až po prsty.

Oboustranné poronové metatarzální kopule. Oboustranné plantární kryty s křídlovými výřezy na první MTPJ a páté MTPJ na pravé noze. Navíc byl přidán tenký vrchní kryt PPT (polypropylenový termoplast).

Cílem modifikace laterálního postingu je posunout osu subtalárního kloubu mediálně v zadní části chodidla, aby se snížily supinační síly, a dále se přizpůsobit postavení valgózního přednoží a zvětšit nosnou plochu na laterálním sloupci chodidla a laterální části přednoží.

Cílem metatarzální kopulky je dorzální flexe hlaviček metatarzů, která snižuje přetížení a rovnoměrně rozkládá tlak na přední část chodidla. Cílem metatarzálních kopulí je kromě laterálního zaklínění v přednoží snížit tlak na hlavičku prvního metatarzu. Dorzální flexe hlaviček metatarzů má navíc za cíl snížit kontrakci šlach extenzorů a omezit retrakci ohebných prstů.

Plantární kryt s výřezy pod první a pátou MTPJ přímo odlehčuje oblasti s vysokým tlakem, jak ukázala analýza dynamického a statického tlaku.

Vrchní potah PPT slouží jako tlumič nárazů s pomalým uvolňováním, který rovněž zvyšuje pohodlí a napomáhá rozložení tlaku.

Brooks Dyad je strukturovaná neutrální obuv, která je ideální pro stabilizaci bočního sloupce a snížení supinačních sil. Má 12mm pokles paty, aby se zvýšil kontakt se zemí v zadní části chodidla a přizpůsobil se pseudoequinu a zvýšila se nosná dorziflexe kotníku. Plně kontaktní podrážka boty navíc zvětšuje zatěžovanou plochu, a tím i tlumení nárazů.

"Maximální maximální tlak a doba maximálního tlaku na chodidlo při chůzi se zvyšuje s přítomností periferní neuropatie."

"U pacientů s anamnézou předchozí tlakové ulcerace jsou maximální tlaky vyšší."

"Vysoké varianty plantárního tlaku ve spojení s délkou trvání diabetu, kouřením, špatnou kontrolou glykémie a neuropatií jsou rizikovým faktorem pro vznik ulcerací."

"Vysoké pedobarografické tlaky přímo korelují s místem vzniku ulcerace, a proto jsou vysoké plantární tlaky užitečným prediktorem vzniku ulcerace nohy v přítomnosti dalších komorbidit."

Výsledek

Jeden měsíc

Vyřešení bolesti prvního metatarzu (MT) pomocí Formthotics a Footwear. Zatížení na Formthotics vedlo ke zvýšení laterálního zatížení sloupce, zvětšila se zatěžovaná plocha. Žádné přetěžování hlavičky metatarzu, lepší rozložení hmotnosti po celé přední části chodidla.

Jeden rok

Žádné ulcerace na plantární straně halluxu po dobu 1 roku; zvýšený úbytek hmotnostina 90 kg; chůze - denně; udržení zdravého HbA1c po dobu jednoho roku; žádné změny v cévním stavu, žádné změny v neuropatickém stavu, cévní a neurologické testy stejné jako v předchozím případě; statický tlak ve stoji na modifikované formole.