Diabetes mellitus T2

Práctica:Laboratorios Resonance Podiatry and Gait

Paciente:Mujer de 57 años

La diabetes mellitus forma parte de un grupo de enfermedades metabólicas. Es una enfermedad de hiperglucemia crónica debida a la deficiencia de insulina, a la resistencia o a ambas. El resultado es un deterioro de la capacidad del organismo para utilizar la glucosa como fuente de energía. Aunque las causas y los efectos de la diabetes tipo 1 y tipo 2 son diferentes, los efectos a largo plazo son los mismos. Se cree que el tipo 1 es una respuesta autoinmune que provoca una falta total de insulina, mientras que en el tipo 2, el cuerpo sigue produciendo insulina, PERO no produce suficiente o las células no absorben la insulina que produce. La mayoría de los casos de diabetes son de tipo 2. A menudo se considera una enfermedad relacionada con el "estilo de vida", ya que está relacionada con la obesidad y el sedentarismo. Las personas pueden tener diabetes durante años antes del diagnóstico.

Situación actual

La paciente, una mujer de 57 años, fue diagnosticada de diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) en 1996. Tiene antecedentes de dolor plantar en la primera articulación temporomandibular.

Antecedentes médicos

Antecedentes de tendinopatía bilateral del tendón de Aquiles; antecedentes de parestesias en los dedos 3-5 del pie derecho; antecedentes de ardor en el talón del pie derecho; antecedentes de ulceración bilateral previa en los IPJ plantares del hallux.

Medicamentos

Tiroxina, Metformina, Cilazapril, Vitaminas; HbA1c 42mmol/mol (bien controlada); IMC elevado 140kg

Objetivos

Caminar sin dolor; aumentar los paseos para hacer ejercicio y perder peso.

Evaluación

Principales resultados del examen

Dolor a la palpación de los sesamoideos medial y lateral de ambos pies; engrosamiento de la porción media del tendón de Aquiles presente bilateralmente. Prensión lateral del antepié positiva para neuritis +/- neuroma; Prueba de relleno capilar de 3 segundos bilateralmente dentro de límites normales (WNL); Pulsos DP/ PT ligeramente disminuidos, bilateralmente; Prueba de monofilamento 10/10, bilateralmente (WNL) Reflejos WNL bilateralmente; Verdadera estructura del pie en pie cavo; STJ varum, antepié en valgo; Antepié plantarflexionado sobre el retropié bilateralmente; Primeros rayos muy plantarflexionados; Dedos retraídos; Eversión limitada del STJ; Dorsiflexión limitada del tobillo en carga; Inestabilidad lateral y resupinación débil; Cifosis torácica, inclinación pélvica posterior; Hipercarga general del lado derecho, estáticamente; Hipercarga de las cabezas 2ª y 5ª MT, estáticamente; Superficie de carga baja, estática y dinámicamente.

Análisis biopostural Presión estática

Hipercarga general R>L; Hipercarga máxima en R>L 5ª cabeza MT; Hipercarga R>L 2ª cabeza MT; Ausencia total de contacto de la columna lateral; Contacto mínimo o nulo de los dedos; Superficie de carga baja bilateralmente.

Análisis biopostural Presión dinámica

• Huella Media

• Sin contacto lateral con la columna

• Hipercarga de la cabeza del metatarso plantar

• Baja superficie de carga

• Contacto mínimo de los dedos

Análisis de la marcha por vídeo: Caminar

Base de la marcha estrecha. Extensor Hallucis Longus (EHL) y Extensor Digitorum Longus (EDL) hiperactivos bilateralmente durante la fase de impulsión. Dedos menores elevados y sin contacto durante toda la fase de apoyo. Golpe de talón neutro, neutro al inicio de la fase de apoyo y en la fase media, sin momentos de pronación, gran torsión abductora debido a la escasa dorsiflexión del tobillo, sin propulsión del molinete y con la punta del pie poco adelantada. Ausencia de extensión de la cadera, longitud de zancada corta. Trendelenburg a media postura. Balanceo postural hacia el lado derecho, balanceo excesivo en el plano frontal. Ausencia de balanceo de los brazos.

Diagnosis

Este paciente presenta los siguientes factores de riesgo que le predisponen a un futuro riesgo de ulceración:

DMT2 controlada con metformina. Historia de ulceración en la cara plantar del hallux, bilateralmente. Estructura del pie en pie cavo, dedos retraídos. Limitaciones articulares estructurales y deformidad del pie. Zonas focales de alta presión en el antepié tanto estáticamente como durante la marcha. IMC elevado. Falta de ejercicio. Dieta inadecuada. Pulsos dorsal y tibial posterior disminuidos, bilateralmente. Aparición de parestesia leve.

Tratamiento

• Gestión biomédica

• Formótica a medida

• Cambios en el calzado

• Educación sobre los controles diarios de los pies

• Revisiones anuales del pie diabético

• Derivación al dietista

• Educación sobre el ejercicio regular

• Pruebas de HbA1c

Gestión Modificaciones de los formularios

Formóticos de doble densidad: modificaciones que incluyen un desplazamiento lateral bilateral que se extiende desde el retropié hasta los dedos.

Cúpulas metatarsales bilaterales de porón. Cubiertas plantares bilaterales con recortes alados en el primer MTPJ y el quinto MTPJ del pie derecho. Además, se añadió una fina cubierta superior de PPT (polipropileno termoplástico).

La modificación del desplazamiento lateral tiene por objeto desplazar el eje de la articulación subastragalina medialmente en el retropié, para disminuir las fuerzas supinatorias, además de acomodar la posición del valgo del antepié y aumentar la superficie de apoyo en la columna lateral del pie y en el antepié lateral.

El objetivo de la cúpula metatarsal es dorsiflexionar las cabezas metatarsales para reducir la hipercarga y distribuir uniformemente la presión en el antepié. El objetivo de las cúpulas metatarsales es disminuir la presión sobre la cabeza del primer metatarsiano, además del acuñamiento lateral en el antepié. Además, la dorsiflexión de las cabezas metatarsales pretende reducir la contractura de los tendones extensores y reducir la retracción de los dedos flexibles.

La cubierta plantar con los recortes bajo el primer y quinto MTPJ, descarga directamente las zonas de alta presión, reveladas en los análisis de presión dinámica y estática.

La cubierta superior PPT actúa como amortiguador de liberación lenta para mejorar también el confort y ayudar en la distribución de la presión.

La zapatilla para caminar Brooks Dyad es una opción de zapatilla neutra estructurada, ideal para estabilizar la columna lateral y disminuir las fuerzas supinatorias. Tiene un drop de talón de 12mm, para aumentar el contacto con el suelo en el retropié y acomodar el pseudoequinus y aumentar la dorsiflexión del tobillo de soporte de peso. Además, la suela de contacto total de la zapatilla aumenta la superficie de apoyo y, por tanto, la absorción de impactos.

"La presión máxima máxima y el tiempo de presión máxima en el pie durante la marcha aumentan con la neuropatía periférica presente".

"Los pacientes con antecedentes de úlceras por presión previas tienen presiones máximas más altas".

"Las variantes de presión plantar elevada junto con la duración de la diabetes, el tabaquismo, el mal control glucémico y la neuropatía son factores de riesgo de ulceración".

"Las altas presiones pedobarográficas se correlacionan directamente con el lugar de la ulceración, por lo que las altas presiones plantares son un predictor útil para la ulceración del pie en presencia de otras comorbilidades."

Resultado

Un mes

Resuelto el dolor plantar del primer metatarsiano (MT) con Formthotics y Footwear. El soporte de peso sobre Formthotics produjo un aumento de la carga de la columna lateral y de la superficie de soporte de peso. Sin sobrecarga de la cabeza del metatarso, mejor distribución del peso en el antepié.

Un año

Sin ulceración en la cara plantar del hallux durante 1 año; aumento de la pérdida de peso hasta 90 kg; caminata diaria; HbA1c saludable durante un año; sin cambios en el estado vascular, sin cambios en el estado neuropático, pruebas vasculares y neurológicas iguales a las anteriores; presión estática de pie en Formthotics modificado.