Tendinopatía de Aquiles

Práctica:Resonance Podiatry & Gait Labs

Paciente:Jugadora de netball de 47 años

El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte del cuerpo y une los músculos de la pantorrilla (sóleo, gastrocnemio y plantar) al calcáneo. La tendinopatía de Aquiles es una afección que causa dolor, inflamación y rigidez en el tendón de Aquiles y se cree que está causada por microtraumatismos repetidos en el tendón. Existen dos tipos de tendinopatía: la no insercional, en la que se ve afectada la parte media del tendón, normalmente entre 2 y 6 cm desde la inserción hasta el calcáneo, y la insercional, en la que se produce una inflamación en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo; el dolor suele sentirse directamente sobre el punto de inserción.

Situación actual

La paciente, una mujer de 47 años, presentaba dolor generalizado en la porción media del tendón de Aquiles del lado izquierdo desde hacía 12 meses. La aparición del dolor se desencadenó al volver a jugar al netball social y a arbitrar partidos de netball. Inicialmente buscó tratamiento fisioterapéutico, que dio lugar a una mejora de los síntomas y a una disminución del dolor; sin embargo, persistía el dolor residual después de los partidos, así como el dolor y la rigidez matutinos del tendón de Aquiles.

Historial médico anterior

• Anterior esguince de tobillo izquierdo por inversión en 2005

• Recuerda una fractura de tibia de la pierna izquierda a los 12 años

Objetivos

• Para jugar al netball sin dolor

• Árbitro sin dolor

• Recorrer Abel Tasman Track sin dolor

Evaluación

Se palpaba un engrosamiento del tendón de Aquiles izquierdo 3 cm proximal a la inserción. No había calor ni hinchazón en la zona del dolor. No había dolor con la prueba seriada de la punta del pie con una o dos piernas. Resupinación débil con la punta del pie en la pierna izquierda.

Hallazgos del examen biomecánico

La amplitud de movimiento del primer rayo, la articulación subastragalina y la dorsiflexión del tobillo era limitada, más en el lado izquierdo que en el derecho. Postura del calcáneo relajada en posición de varo leve, lado izquierdo más que derecho. La articulación subastragalina estaba en supinación en la fase de apoyo.

Supinación manual: Disminución de la resupinación en el lado izquierdo, inversión del talón, pero inestable lateralmente al final de la flexión plantar del tobillo.

La prueba de Jack: Positivo. Dura, funcionalidad de molinete completa disponible. Flexión simple de la rodilla: Desviación medial de la rodilla debido a insuficiencias proximales.

Test de Thomas: Recto femoral tenso bilateralmente. Iliopsoas ligeramente tenso. Flexibilidad de la banda iliotibial buena.

Longitud de los isquiotibiales: Ligera restricción de los isquiotibiales en la prueba 90:90. Capaz de alcanzar 70 grados de flexión de cadera con rodilla extendida en elevación de pierna recta, bilateralmente.

Prueba de estocada: Negativo, bilateralmente. Izquierda: 7 cm Derecha: 8 cm.

Resumen de la evaluación biopostural

Presión estática: El centro de gravedad del cuerpo está descentralizado, desplazado lateralmente hacia el lado izquierdo. Leve hipercarga del lado izquierdo, 57%. Máxima concentración de carga en el antepié izquierdo, excesiva concentración de carga. Sobrecarga anterior excesiva, carga del antepié 56% lado izquierdo. La presión estática de carga máxima reveló hipercarga en la parte delantera central del pie izquierdo.

Presión dinámica: Carga central en el antepié, carga mínima en el retropié; Carga mínima bilateral en la 1ª articulación temporomandibular; Superficie de carga baja L > R; Carga mínima en la columna lateral del mediopié; La presión dinámica reveló una carga elevada en el antepié, una carga mínima en el retropié y una carga mínima en la 1ª articulación temporomandibular.

Análisis de la Marcha en Cinta de Correr

Había golpe lateral del talón en el lado izquierdo; permanece bastante supinado en el lado izquierdo durante toda la marcha. Había un leve giro abductor dirigido medialmente, con un despegue lateral de la punta del pie.

Análisis de la marcha por vídeo

Trendelenburg contralateral que se produce durante la marcha intermedia, y en consecuencia bastante despegue lateral de la punta del pie. Rotación pélvica importante en el plano transversal. Disminución bilateral de la flexión y extensión de la cadera. Por lo tanto, se requiere una mayor propulsión del complejo posterior de la pantorrilla/tendón de Aquiles.

Diagnosis

Visión general

El diagnóstico definitivo de la paciente es tendinopatía del tendón de Aquiles del lado izquierdo de la porción media (3 cm proximal a la inserción de la AT), secundaria a una lesión previa y a una actividad continuada de alto impacto con una fuerza proximal y de las extremidades inferiores inadecuada, y una mecánica del pie insuficiente.

Consideraciones sobre el diagnóstico diferencial

Desgarro parcial del tendón de Aquiles; Bursitis retrocalcánea; Pinzamiento posterior del tobillo. Artropatía inflamatoria

Causas

Sujetos Factores de riesgo

Edad, Aumento del IMC, aumento repentino de la intensidad del entrenamiento, error de entrenamiento, calzado inadecuado (Simpson & Howard, 2009), posibles antecedentes familiares de tendinopatía AT (Kraemer et al., 2012).

Las razones biomecánicas por las que el dolor del tendón de Aquiles del paciente no se ha resuelto se deben a la mecánica del pie supinado del lado izquierdo del paciente, con una amplitud de movimiento articular limitada que provoca una disminución de la facilitación del plano sagital, una propulsión reducida, una falta de amortiguación y una disminución de la superficie de soporte del peso tanto al caminar como al correr. Aumento de las fuerzas de carga del TA debido a las fuerzas de reacción del suelo impulsadas lateralmente y a las fuerzas de rotación externa que se producen en la tibia.

Además, su debilidad proximal e inflexibilidad están contribuyendo a aumentar la carga del tendón de Aquiles debido a la mínima activación máxima del glúteo y a la falta de propulsión que se produce proximalmente, obligando a su complejo posterior de la pantorrilla a compensar.

Tratamiento

Calzado

Sustituye el calzado de netball por unas zapatillas de netball neutras y estables con mínima resistencia a la flexión en el antepié para propulsión, 10 mm de lanzamiento/descenso, comodidad, ajuste y tacto.

Formótica

El sistema Dual Density Formthotics se ha personalizado con posturas laterales bilaterales en el antepié que se extienden desde la apófisis estiloides distalmente hasta la cintilla, para reducir de forma óptima las fuerzas supinatorias que se producen desde el inicio de la fase intermedia hasta la propulsión, y activar de forma óptima el mecanismo de molinete. De este modo, se incrementa la carga SA, se aumenta la absorción de impactos y se reduce el arqueamiento lateral del tendón de Aquiles. La investigación ha sugerido que las fuerzas dirigidas lateralmente que se producen en la fase de apoyo temprana de la marcha con fuerzas impulsadas medialmente en el apoyo tardío pueden ser factores de riesgo para la tendinopatía del tendón de Aquiles (Van Ginckel et al., 2008). Las órtesis personalizadas junto con los programas de carga excéntrica del tendón de Aquiles son eficaces para reducir el dolor en pacientes sintomáticos con tendinopatía del tendón de Aquiles.

Entrenamiento de fuerza

Programa de carga excéntrica del tendón de Aquiles: el entrenamiento de fuerza excéntrico, que implica alargar activamente el músculo, es una terapia eficaz que ayuda a promover la formación de nuevo colágeno (Simpson y Howard, 2009). 15 repeticiones en la pierna sintomática, realizadas en 3 series. Realizado tanto con la rodilla en flexión como con la rodilla en extensión para cargar al máximo los músculos sóleo y gastrocnemio de la pantorrilla. Realícelo dos veces al día, todos los días. Durante 12 semanas. Aumentar la carga en incrementos de 5 kg según el alivio de los síntomas.

Estiramiento de la pantorrilla para mejorar la amplitud de movimiento de la dorsiflexión del tobillo, ya que se requieren 10 grados de dorsiflexión del tobillo durante la fase de apoyo del ciclo de la marcha. La inflexibilidad de los isquiotibiales y del complejo gastrocnemio-sóleo es un factor diagnóstico de la tendinopatía aquílea (Simpson & Howard, 2009).

Fortalecimiento del glúteo proximal - La alteración de la cinemática de la rodilla y la reducción de la actividad muscular están asociadas a la tendinopatía del tendón de Aquiles en corredores (Azevedo et al., 2009). Los estudios han encontrado que existe una correlación entre la activación del glúteo mayor y el glúteo medio y su impacto en la cinemática que se produce en la pierna y el tobillo, lo que puede resultar en un aumento de la inversión y eversión del retropié, que es un factor de riesgo para la tendinopatía de Aquiles (Franettovich Smith et al., 2014).

La paciente trabaja actualmente la fuerza proximal del glúteo medio y el glúteo mayor. También son importantes los estiramientos del iliopsoas y el recto femoral.

Activación funcional: es imprescindible que el glúteo mayor funcione de forma óptima durante la marcha y la carrera, ya que controla la extensión de la cadera. En la bibliografía se ha observado que cuando se reduce la extensión de la cadera, aumenta la flexión plantar del tobillo, y se ha observado que los momentos de flexión plantar temprana y excesiva del tobillo se correlacionan con la tendinopatía del tendón de Aquiles (Frannetovich Smith et al., 2014). Por lo tanto, la activación máxima del glúteo puede ser un componente proximal crucial para la tendinopatía del TA.

Plan de gestión (seguimiento del paciente)

Educación del paciente - Asegúrese de que los ejercicios se realizan a diario para obtener el máximo beneficio y resultados positivos. Adaptación gradual de las órtesis. Calzado adecuado, buenos parámetros de calzado para todas las actividades. Modificación del régimen de ejercicios para reducir el riesgo de sobrecarga. Revisión del paciente - Paciente visto a los 2/52, y luego a los 6/52 después de la implantación de las órtesis. En esta fase, el paciente había estado trabajando con cargas excéntricas y trabajo proximal durante 8 semanas, y todo el dolor se había resuelto. El paciente continuó con lo anterior durante otros 4/52, y luego pudo interrumpirlo. Revisión a los 12 meses, a menos que hubiera algún problema antes.

Resultados relacionados con los objetivos

Sin dolor durante el partido, después del partido y a la mañana siguiente Completó la Abel Tasman Track sin dolor

Más información sobre las medidas de resultados

Medida del dolor y la discapacidad

El cuestionario VISA (Victoria Institute of Sport AssessmentAchilles Questionnaire) proporciona un índice para indicar la gravedad clínica de la tendinopatía aquílea. Se trata de una escala numérica específica de la afección, que, según las investigaciones, suele proporcionar una mayor sensibilidad y especificidad que las escalas generales (Robinson et al., 2001). Se trata de un cuestionario rellenado por el paciente que proporciona un valor numérico total sobre 100 (100 es la puntuación perfecta) basado en dominios de dolor, función en la vida diaria y actividad deportiva. Cuanto mayor es la puntuación, menos grave es la tendinopatía del tendón de Aquiles. Los pacientes que obtienen una puntuación de 100 son asintomáticos.

PDI (Índice de dolor y discapacidad)

Este cuestionario mide el impacto que tiene el dolor en la capacidad de la persona para realizar actividades esenciales de la vida diaria (Chibnall, 1994). El complejo está demasiado tenso (https://www.aofas.org/footcaremd/ treatments/Pages/Achilles- Tendinosis-Surgery. aspx).