Tendinopati i akillessenen

Praksis:Resonance Podiatry & Gait Labs

Patient:47-årig kvindelig netballspiller

Akillessenen er den stærkeste sene i kroppen, og den forbinder lægmusklerne (soleus, gastrocnemius og plantaris) med hælbenet (calcaneus). Akillestendinopati er en tilstand, der forårsager smerte, hævelse og stivhed i akillessenen, og som menes at være forårsaget af gentagne mikrotraumer mod senen. Der er to typer tendinopati - ikke-insertionel, hvor den midterste del af senen er påvirket, normalt 2-6 cm fra insertionen til calcaneus, og insertionel, der involverer inflammation ved insertionen af akillessenen til calcaneus, hvor smerten generelt mærkes direkte over insertionspunktet.

Nuværende situation

Patienten, en 47-årig kvinde, præsenterede sig med generaliserede smerter i venstre side af akillessenen, som havde stået på i 12 måneder. Smerterne opstod, da hun vendte tilbage til social netball og som dommer i netballkampe. I første omgang søgte hun fysioterapeutisk behandling, hvilket resulterede i en forbedring af symptomerne og mindre smerte, men der var fortsat smerter efter kampene og smerter og stivhed i akillessenen om morgenen.

Tidligere medicinsk historie

• Tidligere inversionsforstuvning af venstre ankel i 2005

• Erindrer et brud på venstre skinneben som 12-årig

Mål

• At spille netball uden smerter

• Umpire er smertefri

• Vandring på Abel Tasman Track uden smerter

Vurdering

Der var en mærkbar fortykkelse af den venstre akillessene 3 cm proksimalt for indsættelsen. Der var ingen varme eller hævelse på smertestedet. Ingen smerter ved seriel spidsfodstest på et eller to ben. Svag resupination med tåspids på venstre ben.

Resultater af biomekanisk undersøgelse

Der var begrænset bevægelighed i første stråle, subtalarleddet og ankeldorsalfleksion, venstre side mere end højre. Afslappet calcanealstilling i mild varusposition, venstre side mere end højre. Subtalarleddet var supineret i stand.

Manuel supination: Nedsat resupination på venstre side, hælinversion forekommer, men lateralt ustabil ved plantarfleksion af anklen i slutområdet.

Jacks test: Positiv. Hård, fuld ankerspilfunktionalitet tilgængelig. Enkel bøjning af knæet: Medial knædeviation forekommer på grund af proksimale insufficienser.

Thomas test: Rectus femoris stram bilateralt. Iliopsoas lidt stram. Iliotibialbåndets fleksibilitet er god.

Længde på baglår: Lidt begrænset hamstring 90:90 test. I stand til at opnå 70 graders hoftefleksion med strakt knæ ved lige benløft, bilateralt.

Lunge-test: Negativ, bilateralt. Venstre: 7 cm Højre: 8 cm.

Oversigt over biopostural vurdering

Statisk tryk: Kroppens tyngdepunkt er decentraliseret og forskudt lateralt til venstre side. Venstre side mild hyperbelastning, 57 %. Maksimal belastningskoncentration i venstre forfod, overdreven belastningskoncentration. Overdreven anterior overbelastning, forfodsbelastning 56% venstre side. Statisk spidsbelastningstryk afslørede hyperbelastning i den centrale forfod på venstre fod.

Dynamisk tryk: Central forfodsbelastning, minimal bagfodsbelastning; Minimal 1. MTPJ-belastning bilateralt; Lavt vægtbærende overfladeareal L > R; Minimal lateral midtfodssøjlebelastning; Dynamisk tryk afslørede høj forfodsbelastning, minimal bagfodsbelastning og minimal 1. MTPJ-belastning

Video-ganganalyse på løbebånd

Der var lateral hælafsætning på venstre side; forbliver ret supineret på venstre side under hele gangen. Der var et mildt medialt drevet abduktionsvrid med en lateral tå.

Video-ganganalyse

Kontralateral Trendelenburg forekommer under midtstilling, og følgelig en ganske lateral tåafgang i lavt gear. Betydelig bækkenrotation i det tværgående plan. Nedsat hoftefleksion og hofteekstension bilateralt. Dette resulterer i øget fremdrift fra det bageste lægkompleks/chillessenen.

Diagnose

Oversigt

Patientens endelige diagnose er akillestendinopati i venstre side (3 cm proksimalt for AT-indsættelse), sekundært til tidligere skade og vedvarende aktivitet med høj belastning med utilstrækkelig styrke i proksimale og nedre lemmer og utilstrækkelig fodmekanik.

Overvejelser om differentialdiagnoser

Delvis overrivning af akillessenen, retrocalcaneal bursitis, posterior ankle impingement. Inflammatorisk artropati

Årsager

Personer Risikofaktorer

Alder, øget BMI, pludselig stigning i træningsintensitet, træningsfejl, uhensigtsmæssigt fodtøj (Simpson & Howard, 2009), mulig familiehistorie med AT-tendinopati (Kraemer et al., 2012).

Biomekaniske årsager til, at patientens akillessenesmerter ikke er aftaget, skyldes patientens supinerede fodmekanik på venstre side med begrænset ledbevægelse, hvilket resulterer i nedsat facilitering i sagittalplanet, nedsat fremdrift, manglende stødabsorbering og nedsat vægtbærende overfladeareal i både gang og løb. Øgede AT-belastningskræfter på grund af lateralt drevne jordreaktionskræfter og eksterne rotationskræfter, der opstår på skinnebenet.

Derudover bidrager hendes proksimale svaghed og infleksibilitet til øget belastning af akillessenen på grund af minimal aktivering af glute max og manglende fremdrift proksimalt, hvilket tvinger hendes bageste lægkompleks til at kompensere.

Behandling

Fodtøj

Udskift netballskoen til en neutral, stabil netballsko med minimal flexmodstand i forfoden for fremdrift, 10 mm hældning/drop, komfort, pasform og følelse.

Formthotics

Dual Density Formthotics tilpasset med bilaterale laterale forfodsposter, der strækker sig fra processus styloideus distalt til webbing, for optimalt at reducere supinatoriske kræfter, der opstår fra tidlig midtstilling til fremdrift, og optimalt engagere vindlasmekanismen. På den måde øges den vægtbærende SA, stødabsorberingen øges, og den laterale bøjning af akillessenen reduceres. Forskning har vist, at lateralt rettede kræfter i den tidlige standfase og medialt rettede kræfter i den sene standfase kan være risikofaktorer for akillestendinopati (Van Ginckel et al., 2008). Skræddersyede ortoser i forbindelse med excentriske belastningsprogrammer for akillessenen er effektive til at reducere smerter hos symptomatiske patienter med akillestendinopati.

Styrketræning

Excentrisk belastningsprogram for akillessenen - excentrisk styrketræning, som indebærer aktiv forlængelse af musklen, er en effektiv behandling, der hjælper med at fremme dannelsen af nyt kollagen (Simpson & Howard, 2009). 15 gentagelser på det symptomatiske ben, udført i 3 sæt. Udføres med både knæet i fleksion og knæet i ekstension for at belaste lægmusklerne soleus og gastrocnemius maksimalt. Udfør dette to gange om dagen, hver dag. I 12 uger. Øg belastningen i trin på 5 kg i takt med, at symptomerne lindres.

Udstrækning af læggen for at forbedre ankeldorsalfleksionens bevægelsesområde, da der kræves 10 graders ankeldorsalfleksion i standfasen af gangcyklussen. Infleksibilitet i hamstring og gastrocnemius-soleus-komplekset-soleus er en diagnostisk faktor for akillestendinopati (Simpson & Howard, 2009).

Styrkelse af den proksimale gluteus - Ændret kinematik i knæet og nedsat muskelaktivitet er forbundet med akillestendinopati hos løbere (Azevedo et al., 2009). Undersøgelser har vist, at der er en sammenhæng mellem aktiveringen af gluteus maximus og gluteus medius og deres indvirkning på kinematikken i benet og anklen, hvilket kan resultere i øget inversion og eversion af bagfoden, som er en risikofaktor for akillestendinopati (Franettovich Smith et al., 2014).

Patienten arbejder i øjeblikket med proksimal styrke i gluteus medius og gluteus maximus. Udstrækning af iliopsoas og rectus femoris var også vigtigt.

Funktionel aktivering - det er vigtigt, at gluteus maximus fungerer optimalt under gang og løb, da den styrer hofteekstensionen. I litteraturen har man fundet ud af, at med reduceret hofteekstension er der øget plantarfleksion i anklen, og tidlige og overdrevne plantarfleksionsmomenter i anklen har vist sig at korrelere med akillestendinopati (Frannetovich Smith et al., 2014). Således kan aktivering af glute max være en afgørende proksimal komponent i AT-tendinopati.

Behandlingsplan (patientopfølgning)

Patientuddannelse - Sørg for, at øvelserne udføres dagligt for at opnå maksimalt udbytte og positive resultater. Gradvis indkøring af ortoser. Passende fodtøj, gode fodtøjsparametre til alle aktiviteter. Ændring af træningsregimet for at reducere risikoen for overbelastning. Patientgennemgang - Patienten blev set 2/52 og 6/52 efter at have fået implementeret ortoser. På dette tidspunkt havde patienten arbejdet med excentrisk belastning og proksimalt arbejde i 8 uger, og alle smerter var forsvundet. Patienten fortsatte med ovenstående i yderligere 4/52, hvorefter han kunne stoppe. 12-måneders gennemgang, medmindre der er problemer før.

Målrelaterede resultater

Smertefri under kampen, efter kampen og smertefri den følgende morgen Gennemførte Abel Tasman Track smertefri

Yderligere oplysninger om resultatmålinger

Mål for smerte og funktionsnedsættelse

VISA (Victoria Institute of Sport AssessmentAchilles Questionnaire) giver et indeks til at angive den kliniske sværhedsgrad af akillestendinopati. Det er en tilstandsspecifik numerisk skala, som ifølge forskning typisk vil give en højere sensitivitet og specificitet end skalaer til generelle formål (Robinson et al., 2001). Det er et spørgeskema, som patienten udfylder, og som giver en samlet numerisk værdi ud af 100 (100 er den perfekte score) baseret på områderne smerte, funktion i dagligdagen og sportslig aktivitet. Jo højere score, jo mindre alvorlig er akillestendinopatien. Patienter, der scorer 100, er asymptomatiske.

PDI (indeks for smerte og funktionsnedsættelse)

Dette spørgeskema måler den indvirkning, som smerter har på personens evne til at udføre vigtige aktiviteter i dagligdagen (Chibnall, 1994). Complex er for stramt (https://www.aofas.org/footcaremd/ treatments/Pages/Achilles- Tendinosis-Surgery. aspx).